Antrag auf Kostenübernahme
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Basics (min. 8 Punkte)
Handschuhe
(100 Stück)
3 Punkte
Flächendesinfektion
(500 ml)
2 Punkte
Flächendesinfektionstücher
(60 Stück)
3 Punkte
Handdesinfektion
(500 ml)
3 Punkte
OP-Masken
(50 Stück)
2 Punkte
FFP2-Masken
(5 Stück)
2 Punkte
Bettschutzeinlagen
(25 Stück)
4 Punkte
Schutzschürzen
(100 Stück)
4 Punkte
Extras (max. 2 Punkte)
Feuchttücher
(80 Stück)
2 Punkte
Handcreme
(75 ml)
1 Punkt
Fußcreme
(75 ml)
1 Punkt
Shampoo
(250 ml)
1 Punkt
Duschgel
(250 ml)
1 Punkt
Handschuhgröße:
S
M
L
XL
Handschuhmaterial:
Nitril
Latex
Vinyl
Pflegegrad:
-
1
2
3
4
5
-
Anmerkung:
Bestellwert Gesamt
Bestellwert Extras
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Anrede:
-
Herr
Frau
-
Vorname:
Nachname:
Straße:
Hausnummer:
PLZ / Ort:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
-
AOK Baden-Württemberg
AOK Bayern
AOK Bremen/Bremerhaven
AOK Hessen
AOK Niedersachsen
AOK Nordost
AOK NORDWEST
AOK PLUS
AOK Rheinland -Pfalz/Saarland
AOK Rheinland/Hamburg
AOK Sachsen-Anhalt
Audi BKK
BAHN-BKK
BARMER
BERGISCHE Krankenkasse
Bertelsmann BKK
Betriebskrankenkasse Mobil
Betriebskrankenkasse PricewaterhouseCoopers
BIG direkt gesund
BKK Akzo Nobel Bayern
BKK B. Braun Aesculap
BKK BPW Bergische Achsen
BKK Deutsche Bank AG
BKK Diakonie
BKK EUREGIO
BKK EVM
BKK EWE
BKK exklusiv
BKK Faber-Castell & Partner
BKK firmus
BKK Freudenberg
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK Groz-Beckert
BKK Herkules
BKK Linde
BKK Mahle
BKK melitta hmr
BKK Miele
BKK MTU
BKK PFAFF
BKK Pfalz
BKK ProVita
BKK Public
BKK Rieker RICOSTA Weisser
BKK Salzgitter
BKK SBH
BKK Scheufelen
BKK Technoform
BKK Textilgruppe Hof
BKK VBU
BKK VDN
BKK VerbundPlus
BKK Voralb Heller*Index*Leuze
BKK WERRA-MEISSNER
BKK Wirtschaft & Finanzen
BKK Würth
BKK ZF & Partner
BKK DürkoppAdler
BKK24
BMW BKK
BOSCH BKK
Continentale Betriebskrankenkasse
DAK-Gesundheit
Debeka BKK
energie-BKK
Ernst & Young BKK
hkk - Handelskrankenkasse
Heimat Krankenkasse
HEK - Hanseatische Krankenkasse
IKK – Die Innovationskasse
IKK Brandenburg und Berlin
IKK classic
IKK gesund plus
IKK Südwest
Karl Mayer BKK
KKH Kaufmännische Krankenkasse
KNAPPSCHAFT
König & Bauer BKK
Krones BKK
Mercedes Benz BKK
Merck BKK
mhplus BKK
Novitas BKK
pronova BKK
R+V Betriebskrankenkasse
Salus BKK
SBK
SECURVITA Krankenkasse
SKD BKK
Sozialversicherung für L+F+G (SVLFG)
Südzucker BKK
Techniker Krankenkasse (TK)
TUI BKK
VIACTIV Krankenkasse
vivida bkk
WMF BKK
-
Versichertennummer:
Email (freiwillig):
Telefonnummer (freiwillig / für Rückfragen):
Datenschutzerklärung:
Ich habe die
Datenschutzerklärung
gelesen und bin mit deren Geltung einverstanden.
AGB:
Ich habe die
AGB
gelesen und bin mit deren Geltung einverstanden.
Erklärung:
Hiermit bevollmächtige ich Sanus Set GmbH mit der Antragstellung, Belieferung und Abwicklung hinsichtlich der Gewährung von Leistungen für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln bei meiner zuständigen Pflegekasse in meinem Namen. Die erforderliche Kommunikation erfolgt ausschließlich durch Sanus Set GmbH, welche meine Daten zum Zwecke der Leistungserbringung nutzen darf. Ich bin über mein Recht informiert worden, der Weitergabe meiner Daten an Dritte zu widerrufen. Ich befreie meine Pflegekasse von Ihrer Geheimhaltungspflicht gegenüber Sanus Set GmbH, solange die Leistungspflicht besteht. Bitte verzeichnen Sie Sanus Set GmbH als meinen Leistungserbringer für Pflegehilfsmittel und Empfänger der Kostenübernahmebestätigung der Pflegekasse und streichen Sie bereits vorhandene Leistungserbringer. Gewünschte Produkte werden von mir ausnahmslos für die ambulante private Pflege im angegebenen Umfang bezogen.
Unterschrift:
❌
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